„Es gibt nicht das eine Allheilmittel gegen eine Covid-19-Erkrankung“

Wie wirkt welches Medikament und wo steht die Medikamentenforschung aktuell? Im Interview spricht der klinische Infektiologe Dr. Christoph Spinner über die Behandlungsmöglichkeiten bei einer COVID-Erkrankung.

Dr. Christoph Spinner/Pandemiebeauftragter TU München
Dr. Christoph Spinner/Pandemiebeauftragter TU München © MRI, TUM

Wie stellt sich gerade die Situation in den Kliniken dar?

Die Situation ist insgesamt heterogen: Während wir auf der einen Seite eine deutliche Zuspitzung insbesondere auf den Intensivstationen sehen, hat sich die Situation auf den Normalstationen etwas beruhigt. Das hat damit zu tun, dass erfreulicherweise viele Menschen mit dem Risiko eines schweren Verlaufes, gerade die über 80-Jährigen, die in der zweiten Welle besonders betroffen waren, nun oft immunisiert sind. Die schwereren Verläufe beobachten wir nun bei den 50- bis 70-Jährigen. Hauptproblem ist dabei bei den derzeitigen steigenden Infektionszahlen, dass mehr jüngere Menschen schwer erkranken und diese oft auch länger auf Intensivstation behandelt werden müssen. Ein Problem kommt hinzu: In der ersten Welle war der Shutdown noch sehr wirksam und viele Operationen und Eingriffe wurden verschoben. Heute, nach über einem Jahr der Pandemie müssen Covid-19 Patientinnen und Nicht-Covid-19 Patienten gleichsam behandelt werden – auch auf Intensivstationen. Eines ist bundesweit zweifelsfrei: Die Verfügbarkeit von freien Betten geht gerade sukzessive zurück.

Welche Möglichkeiten der Therapie stehen Ihnen zur Behandlung zur Verfügung?

Es gibt mehrere Säulen, auf die eine Therapie fußt. Idealerweise steht an erster Stelle eine Vermeidung durch eine Impfung. Gelingt dies nicht, dann gibt es die Möglichkeit sehr früh, also in den ersten Tagen der Krankheit, antiviral zu behandeln. Bei antivirale Behandlungen gibt es verschiedene Möglichkeiten: Vermehrungshemmend wirken beispielsweise Medikamente wie Remdesivir oder das in der Forschung befindliche Molnupiravir. Auch das Abfangen freier Viruspartikel, wie es beispielsweise durch monoklonale Antikörper ist eine Option. Monoklonale Antikörper müssen möglichst früh in der Infektion verabreicht werden, binden passgenau an Oberflächenstrukturen von SARS-CoV-2 und hindern das Virus so an der weiteren Vermehrung. Derzeit sind monoklonale Antikörper nicht zugelassen und können daher nur in ausgewählten Krankenhäusern verabreicht werden. Für den Einsatz bei niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte wäre natürlich vor allem ein einfach verabreichbares Präparat in Form einer Tablette viel geeigneter. Alle antiviralen Behandlungen wirken bei Erkrankten in der frühen Phase besser, während sie in der späteren Erkrankungsphase bei schweren und kritischen Erkrankungsfällen keine oder kaum Wirksamkeit zeigen. In den Kliniken sehen wir Patientinnen und Patienten ohnehin meist erst später, wenn die Krankheit schon fortgeschritten ist. Hier spielt weniger das Virus, sondern mehr das überschießende Immunsystem eine wichtige Rolle. Hier kommen dann vor allem immunmodulatorische Substanzen, wie Kortikosteroide, Steroidhormone, zum Einsatz. Das Präparat Dexamethason hat sich hierbei als Wirksam zur Reduktion der Sterblichkeit gezeigt.

Wird dieses Spektrum in Kürze durch neue Zulassungen erweitert werden?

Es gibt noch etliche antivirale und entzündungshemmende Medikamente in der Pipeline. Idealerweise, wie bereits erwähnt, verhindert eine Impfung die schwere Erkrankung oder Krankenhausaufnahme. Wie erwähnt sind die monoklonalen Antikörper im Zulassungsverfahren. Auch das oral verfügbare antivirale Medikament Molnupiravir ist in fortgeschrittener Entwicklung und Zulassungsprüfung. Die Liste an in Untersuchung befindlichen Substanzen ist glücklicherweise lang. Auch auf der Liste der jetzt vom Bund geförderten Medikamente stehen einige antivirale Wirkstoffe, die helfen könnten. Dennoch habe ich begründete Zweifel, ob Covid-19-Medikamente Wirksamkeitsgrade wie Antibiotika erreichen können.

Bei der Medikamentenforschung heißt es in der Regel, dass insgesamt zehn Jahren dauert, bis ein Medikament auf den Markt kommt. An welchem Punkt sind wir jetzt bei der Covid-19-Medikamentenforschung?

Stimmt, Medikamentenentwicklung ist eine langwierige Angelegenheit. Schneller kann es mit dem sogenannten Repurposing gehen. Hierunter versteht man den Einsatz von bereits für andere Indikationen zugelassene Arzneimittel für neue Erkrankungen. Im Rahmen der Pandemie gab es viele Beispiele: Das „Ebola“ Medikament Remdesivir, das Kortikosteroid Dexamethason und viele andere. Die Untersuchung von bereits zugelassenen oder gut bekannten Medikamenten beschleunigt die Entwicklung, weil das Sicherheitsprofil der Arzneimittel bereits bekannt ist und diese Studienschritte übersprungen werden können.

So ist es auch in diesem ersten Jahr der Pandemie gelungen, konditionale Zulassungen z. B. bei Dexamethason und Remdevisir zu erreichen. Darüber hinaus haben Seiten wie Studienzentren, Institutionen und auch Behörden Covid-19-Vorhaben priorisiert behandelt. Der Prozess lässt sich allerdings leider nicht unendlich beschleunigen. Medikamentenforschung wird mit einer länger andauernden Pandemie schwieriger: Denn auf der einen Seite verändern sich die Fallzahlen und es konkurrieren immer mehr Studien um dieselben Patientinnen und Patienten. Zugleich zeigt sich immer deutlicher, dass es eine stadiengerechte Therapie braucht. Nicht „one fits all“, sondern eine „spezifische“ Therapie wird immer wichtiger. Ein Allheilmittel gegen Covid-19 wird es eher nicht geben.

Inwiefern hilft Ihnen die Förderung durch das BMBF und durch andere Ministerien?

Wir versorgen jeden Tag Patientinnen und Patienten und wollen die bestmögliche Behandlung ermöglichen. Klinische Studien für neue Arzneimittel sind unerlässlich. Und genau dafür braucht es solche Förderprogramme, um die Forschung aktiv zu halten. Außerdem muss man immer im Hinterkopf behalten, dass viele Arzneimittel trotz vielversprechender Labordaten am Ende nicht im klinischen Alltag eingesetzt werden: Entweder weil sie nicht gut verträglich oder nicht sicher sind. Vom Labor bis in die Klinik ist es ein weiter Weg, mit einigen Stolperfallen.

Wie wirken sich Mutationen auf die Behandlung und die Medikamentenforschung aus?

Ganz entscheidend, wobei die Substanzen unterschiedlich anfällig sind. Manche wirken auch in Anwesenheit von Mutationen, andere hingegen nicht. Während beispielsweise monoklonoale Antikörper passgenau SARS-CoV-2 Varianten fokussieren, spielen Mutationen hier eine wichtige Rolle und es besteht eine hohe Gefahr des Wirkungsverlusts. Auf der anderen Seite sind breit anti-entzündlich wirksame Medikamente, wie Dexamethason, gar nicht anfällig gegenüber Mutationen. Daher braucht es nicht nur verschiedene Therapieansätze, sondern auch verschiedene Wirksubstanzen innerhalb der Wirkklassen.

Werden Viren nicht immer schneller sein als wir Menschen, vor allem, wenn man betrachten, dass die Medikamentenentwicklung zehn Jahre dauern kann?

Unentdeckte Viren haben einen Vorsprung, gerade sogenannte Zoonosen sind der Menschheit stets voraus. Auch Coronaviren und SARS-CoV-2 passen sich an und wir müssen mit der Forschung „dran“ bleiben, um nachregulieren zu können. Die Entwicklung von Wirkstoffen ohne starke Mutationsabhängigkeit kann hierbei wichtig sein. Und vielleicht wird es darum gehen, verschiedene Wirkstoffe und Prinzipien zu kombinieren, damit Therapien bestmöglich funktionieren.